Selbstauskunft / Self Disclosure:	☐ Ja / Yes ☐ Nein / No

Selbstauskunft Lieferanten und Antrag/Genehmigung eines Kreditorenstammsatzes / Supplier Self Disclosure and Request/Release of Vendor ID

Firma / Supplying company:
Adresse / Address:
Postleitzahl, Stadt / postal code, city:
Land / Country:
Telefon / Phone:
E-mail:
Internet Address:
Muttergesellschaft / Parent Company:
Hauptbetätigungsgebiet / Main scope of work Einzelheiten gemäß den anwendbaren Anhängen 1-7 / details as per applicable annexes 1-7
Kontaktdaten für Qualifikationsfragen / Contact for qualification issues:
Kontaktdaten Buchhaltung / Contact bookkeeping:
E-mail Buchhaltung / E-Mail bookkeeping
DUNS-Nr./ DUNS-No.:
Bankname / Name of bank:
Bankleitzahl / Bank identifier code Germany:
Konto Nr. / Account No.:
IBAN Nr. / IBAN-No.:
Swift / BIC Code:
UST ID Nr. (alle gültigen Nrn.) Tax- ID (all valid no.s)	1	2
3	4

Hauptniederlassung / Headquarter	☐ Ja / Yes ☐ Nein / No
Bauleister gem. §13b UStG / Contractor performing construction work according to § 13 b USTG	☐ Ja / Yes ☐ Nein / No
Steht das Unternehmen auf Listen der Nichteinhaltung von Vorschriften (EU, UN, usw.)? / Is the company listed on non-compliance lists (EU, UN, etc.)?	☐ Ja / Yes ☐ Nein / No
Sonstige für die Rechnungslegung und/oder die steuerlichen Anforderungen relevante Posten, die zu berücksichtigen sind? / any other relevant item for accounting purpose and / or tax requirements to be considered?:	☐ Ja / Yes ☐ Nein / No
Anhänge / Attachments
- Bauleisterbescheinigung Certificate for Property related works [German Tax Law § 48b EStG]	☐ Ja / Yes ☐ Nein / No
- Handelsregisterauszug Company Register Extract	☐ Ja / Yes ☐ Nein / No
- Sonstiges / Other : Bescheinigungen / Certificates for required Services	☐ Ja / Yes ☐ Nein / No
[Hinweis: Wenn die erforderlichen Informationen oder Unterschriften fehlen, wird der Antrag abgelehnt. Note: if required information or signatures missing, request will be rejected.]

Allgemeine Informationen über das Unternehmen / General information about the company:

Gründungsjahr / founding Year:	Jahr / year	EUR p.a.
Gesellschaftsform / Corporate form	Umsatz - letzte 3 Jahre / Turn Over – past 3 years:
Jüngste (letzte 3 Jahre) organisatorische Änderungen / Recent (past 3 yrs) organizational changes	Ja / Yes Nein / No	☐ ☐	Wann / When?:

Gesundheit & Sicherheit / Health & Safety

Haben Sie einen schriftlichen Grundsatz der Arbeitssicherheit? Falls Ja, bitte Kopie anhängen. Do you have written HSE policy(ies)? If yes please provide copy.	☐ Ja/ Yes ☐ Nein/ No	Attached/ angehängt ☐ Ja / Yes
Haben Sie schriftliche Grundsätze über Suchtmittel-, Drogen und Alkoholmissbrauch? Do you have written policy on addictive substances, drug and alcohol abuse?	☐ Ja / Yes ☐ Nein / No
Bestehen Sicherheitseinweisungen für Besucher der Betriebsstätten? Are there health and safety instructions in place for visitors to your facilities?	☐ Ja / Yes ☐ Nein / No
Schulen Sie Ihre Mitarbeiter regelmäßig in Fragen von Sicherheit, Gesundheit und Umwelt und stellen die erforderliche Schutzausrüstung zur Verfügung? Do you train your employees in SHE and provide necessary PPE?	☐ Ja / Yes ☐ Nein / No
Wie lauten Name und Titel der ranghöchsten Person in Ihrem Unternehmen, die für die Beaufsichtigung von Sicherheits-, Gesundheits- und Umweltfragen (SGU) zuständig ist? What is the name and title of the most senior person in your organization responsible for overseeing Safety, Health and Environment (SHE) matters?

Umfang der Arbeit und Erfahrung: Bitte markieren Sie den Umfang Ihrer Arbeit / Scope of work and experience: Please mark your scope of work!

Category product	Auslegung Calculation, Design	Fertigung / Production	Montage / Erection	ZfP, ZP / NDE, DT	Beschichtung Corrosion Protection	Transport
A	Halbzeuge / Semi-Finished Products	☐	☐	☐	☐	☐	☐
B	Druckteile / Pressure parts	☐	☐	☐	☐	☐	☐
C	Stahlblechbau / Steel plate construction	☐	☐	☐	☐	☐	☐
D	Maschinenbauteile / Machinery Equipment	☐	☐	☐	☐	☐	☐
E	Standardbauteile / Standard Equipment:	☐	☐	☐	☐	☐	☐
F	Stahlbau / Steel Structure	☐	☐	☐	☐	☐	☐
G	Komplettanlagen/ integrated plant	☐	☐	☐	☐	☐	☐
H	E- und Leittechnik / E& IC	☐	☐	☐	☐final test	☐	☐
I	Bauwesen / Civil Engineering	☐	☐	☐	☐	☐	☐
J	Baustellen-DL / Site services	☐	☐	☐	☐	☐	☐
K	Anderes / Others

Examples for attribution of components to categories: / Beispiele für die Zuordnung von Komponenten zu Kategorien:

A: Rohre, Platten, gewalzte Profile, Schmiedestücke, Gussstücke usw. / tube, pipe, plate, rolled profiles, forgings, castings etc.

B: Sammler, Trommel, Rohrleitungen, Membranwände, Wärmetauscher, Behälter) usw. / header, drum, piping, membrane walls, heat exchanger, vessels) etc.

C: Kanäle (Luft, Rauchgas, Kohlenstaub), Verkleidungen, Kompensatoren, Kohlebrenner usw. / Ducts (Air, Flue Gas, Pulverized Coal), Casing, Expansion Joints, Coal Burner etc.

D: Luftvorwärmer, Dämpfer, Ventilatoren, Mühlen, Fördersysteme usw. / air preheater, Damper, Fans, Mills, Conveying Systems etc.

E: Regalartikel wie: Ventil, Pumpe, Flansch, Schrauben, Dichtung, Aufhänger, Isolierung usw. / Shelf items as: Valve, Pump, Flange, Bolts, Gasket, Hangers, Insulation etc.

F: (z.B. nach EN 1090) Tragwerk, Schornsteine, Silo, Geländer, Leiter, Treppen usw. / (e.g. acc. to EN 1090) load-bearing structure, stacks, silo, handrails, ladder, stairs etc.

G: Hilfskessel, AQCS (REA, DenoX, ESP), Oberflächenreinigungssysteme, Wasseraufbereitungsanlage, Turbine und Umgebung / Auxiliary Boiler, AQCS (FGD, DenoX, ESP), Surface Cleaning Systems, Water Treatment Plant, Turbine & vicinity

H: Motor, Generator, Schaltanlage, Batteriesystem, Umrichter, Kabel NS/MS, Feldinstrumente, Analysatoren, usw. / Motor, Generator, Switch Gear, Battery System, Converter, Cables LV/ MV, Field Instruments, Analyzer, etc.

I: Fundament, Betonarbeiten, HLK usw. / Foundation, concrete works, HVAC etc.

J: Gerüstbau, Reinigung, Industriekletterer usw. / Scaffolding, Cleaning, industrial climbers etc.

Bitte spezifizieren Sie Ihren Arbeitsumfang, detailliert mit Bezug auf Normen (EN, ISO, ASME, AWS usw.) /

Pls. specify your scope of work in detail with reference to standards (EN, ISO, ASME, AWS etc)

1	Service or product / Leistung oder Produkt	e.g. piping
applied standard / angewandte Norm	e.g. EN 13480
A*, see end of table; A*, siehe Ende der Tabelle	e.g. 5 per year
2	Service or product
applied standard
A*, see end of table
3	Service or product
applied standard
A*, see end of table
4	Service or product
applied standard
A*, see end of table
5	Service or product
applied standard
A*, see end of table
A*	Anzahl oder Tonnage pro Jahr / im Durchschnitt ausgeführt / hergestellt über die letzten drei Jahren / Number or tonnage per year / by average executed / fabricated over past three years

Zertifizierungen/berufliche Qualifikationen / Certifications/ Professional Qualifications:

Bitte legen Sie relevante Zertifikate als Anlage bei / Pls. provide relevant certificates as attachment
Werden Sie die nachstehenden Zertifikate aktualisieren, wenn sie während der Projektdurchführung ihre Gültigkeit verlieren? If below certificates lose validity during project execution, will you update?	Mandatory:	Ja/Nein Yes/No
Vorhandene Zertifizierung / Available certification:	Ja / Yes	Valid until / Gültig bis	Beigefügt Attached
ISO 9001	☐	☐
Wenn Sie nicht nach ISO 9001 zertifiziert sind, geben Sie bitte an, wie Sie Qualität handhaben! / If no ISO 9001 certified pls. specify how you manage quality!
AD HP 0 / German Pressure Vessel Regulations	☐	☐
ASME Section I / ASME B31.1: Code Symbol Stamps: S: ☐ PP: ☐ A: ☐	☐	☐
ASME Section VIII Div. 1/Div. 2; Code Symbol Stamps: U: ☐ U2: ☐	☐	☐
Other ASME Authorizations: Code Symbol Stamps:	☐
Druckbehälterhersteller nach DGRL 2014/68/EU: / Pressure vessel manufacturer acc. to PED 2014/68/EU:	☐	☐
Module H ☐ H1 ☐
EN ISO 3834 - 2 ☐ -3 ☐ -4 ☐	☐	☐
EN 1090 execution class:	☐	☐
DIN 15018; EN 13001; Krane / Cranes:	☐
DIN 4133 / EN 13084; Schornsteine /Chimneys:	☐
Fachbetrieb nach WHG / Qualified company acc. to German federal water act	☐
DVGW-Qualification (german gas & water association)	☐	☐
China-Zertifizierungen wie CCC-Zertifizierung/ “red stamp”, bitte benennen:Safety Quality License / China like CCC mark certification, pls. specify:	☐	☐
Wenn Sie eine China-Lizenz besitzen: Können Sie sicherstellen, dass PSS-Projekte nicht im Rahmen von CCC- oder ähnlichen Fertigungs-Audits betrachtet werden? / If you hold a China licence: can you ensure that PSS-projects will not be subject of CCC -or similar- factory audits?	☐	Nein /No:	☐
Registriert als "bekannter Hersteller" gemäß den indischen Kesselvorschriften / Registered as „well known manufacturer“ acc. to Indian Boiler Regulations	☐	☐
Sicherheitsmanagementsystem / Safety Management System:
SCC-Arbeitssicherheitszertifikat; Art des Zertifikats: SCC occupational Safety certificate; type of certificate:	☐	☐
Besitzt mindestens ein Ingenieur / Überwacher eine SCC-Zertifizierung nach Dokument SCC017 oder SCC018, um bei Bedarf Fragen am Aufstellungsort zu klären? Does at least one engineer/ supervisor hold a SCC certification acc. document SCC017 or SCC018 to clarify site issues if needed?	☐	☐
ISO 45001	☐	☐
Anderes HSE-Managementsystem/Zertifikat Other HSE management system/ certificate	☐
Umweltmanagementsystem / Environmental Management System:
EN ISO 14001	☐	☐
EN ISO 50001	☐	☐
EMAS	☐	☐
EMSR Regelwerke / EI&C codes & standards	frequent application/ regelmäßige Anwendung
DIN EN (ISO) Deutsche oder europ. Normung / German or European based standards	☐	Ja/Yes
VDE xxx German electrical engineering. association	☐	Ja/Yes
IEC xxx Internation. elektrotechn. Komitee / international electrotechn. commission	☐	Ja/Yes
SIL Funktionale Sicherheit / Safety Integrity Level	☐	Ja/Yes
EMC / EMV Elektromagnetische Verträglichkeit / electromagnetic compatibility	☐	Ja/Yes
ATEX xxx Explosionsschutz / explosion protection	☐	Ja/Yes
EN /PED Wir bestätigen, dass die europäischen Regelwerke Anwendung finden. / We confirm that the European regulations apply.	☐	Ja/Yes
Sonstige / Others:	☐	Ja/Yes

Lieferant bestätigt Richtigkeit der obigen Angaben / Supplier grants correctness of above stated input

Rechtlich bindende Unterschrift des Lieferanten / Legal binding signatures of the Supplier if second signature necessary: _____________________________ ___________________________________ Name / Surname, first name Name / Surname, first name _____________________________ ___________________________________________________
Datum, Ort / Date, City	Unterschrift, Firmenstempel / Signature, Company stamp

Supplier Rating (Filled in by Power Service Solutions GmbH only!)

Freigegeben / Released:	☐
Gesperrt / Blocked	☐

☐	A=	Klassifizierung auf der Grundlage eines Lieferantenaudits / Classification based on supplier audit
☐	B=	Einstufung als bewährter Lieferant aufgrund von Inspektionsergebnissen / Classification as proven supplier based on inspection results
☐	C=	Einstufung auf der Grundlage einer spezifischen Referenzen (Liste) / Classification based on specific reference (list)
☐	D=	Keine spezifische Bewertung erforderlich (nur Lieferanten, die nicht unter die Anhänge fallen) / No specific assessment necessary (only suppliers not being covered by annexes)
Power Service Solutions GmbH-Beurteilung wurde durchgeführt von / Assessment carried out by:
Name / Name:	Org.-Einh. / Dept.:	Datum / Date:	Unterschrift / Signature:

Suppliers’ documents check:

auszufüllen durch / Filled in by Power Service Solutions GmbH
Prozessphase / Main process:	Form	Name (e-signature)	Dept.	Date	Classification* below (1,2,3) (Legende)
Engineering	Annex 1
Fertigung / Fabrication Mechanical	Annex 2
Fertigung EMSR / Manufact. EI&C	Annex 2.1
Montage / Site Erection	Annex 3
ZfP und zerstörende Prüfung / NDE and destructive testing	Annex 4
Halbzeug / semi-finished material	Annex 5
Wesentliche Bescheinigungen geprüft / Essential certificates checked	☐ Ja / Yes ☐ Nein / No
Referenzliste angehängt / Reference list attached:	☐ **
* legend:	0	=	Nicht freigegeben / not qualified
1	=	eingeschränkt qualifiziert; Bemerkungen hinzufügen / limited qualified; add remarks
2	=	Qualifiziert im Geltungsbereich des jeweiligen Anhangs / Qualified within scope of respective annex
**	Verpflichtend für eine Qualifikation gemäß Anlagen 1-7, Standardfreigabe erfolgt nur für referenzierte Einträge (gem. Kap.6) Mandatory for qualification acc. to annexes 1-7, standard release for items (as per chptr 6) with reference only.